Финансы,
29 ноября 2002 г.
Добровольное медицинское страхование как один из источников финансирования медицины  1820 просмотров
Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению обеспечена средствами лишь примерно на 60%. Дефицит покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг. Рассмотрим возможности покрытия дефицита средствами из негосударственных источников, в частно-сти за счет добровольного медицинского страхования (ДМС).
В современных условиях лечебные учреждения пытаются привлекать все возможные источники посту-пления средств: фонды обязательного медицинского страхования (ОМС), средства ДМС, доходы населения и предприятий, направленные на оплату медицинских услуг, пожертвования.
По отношению к лечебным учреждениям медицинские страховые компании выступают как оптовые покупатели, заказчики медицинских услуг и поэтому претендуют на скидки и льготы при оформлении заказа, т.е. при заключении договора на медицинское обслуживание застрахованных. Рис. 1 отражает систему взаимоотношений лечебного учреждения с юридическими и физическими лицами — заказчиками медицинских услуг и потребителями этих услуг.
Для лечебного учреждения не имеет особого значения вид деятельности юридического лица, которое заказывает медицинские услуги: страховая компания (страховщик) или, к примеру, машиностроительный завод (работодатель).
Главное, чтобы услуг было заказано больше по максимальной цене и чтобы они были своевременно оплачены (желательно путем авансирования).
Иногда органы управления здравоохранением сме-шивают понятия платных медицинских услуг и добровольного медицинского страхования. Дело порой доходит до того, что в официальных документах лечебным учреждениям платные медицинские услуги рекомендуют проводить через добровольное медицинское страхование или дают разрешение лечебному учреждению работать в системе добровольного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование видом деятельности лечебного учреждения не является. Это — деятельность страховой компании. Поэтому некорректно ставить вопрос о том, сколько услуг оказано лечебным учреждением по добровольному медицинскому страхованию. Для управленческого учета необходимо иметь информацию о том, сколько платных услуг лечебное учреждение оказало юридическим лицам, в том числе страховым организациям.
Лечебному учреждению чрезвычайно важно максимально возможное расширение платных медицинских услуг, прежде всего за счет средств юридических лиц, в том числе страховых организаций, на мощностях и ресурсах, свободных от государственного задания по реализации программы госгарантий субъекта Федерации.
На страховом рынке России предлагают различные страховые медицинские программы более тысячи страховых компаний. Программы различаются по объему страхового покрытия, цене страхового полиса, условиям оплаты медицинской помощи, по ДМС перечню и качеству страховых и медицинских услуг, включенных в программу страхования. С начала девяностых годов рынок развивался интенсивно, но рывками, отражая особенности национального налогообложения и состояние российской экономики.
Добровольное медицинское страхование — один из видов страховой деятельности — относится к личному страхованию. В ДМС формируются страховые фонды для возмещения ущерба в результате страхового события — обращения за медицинской помощью, вероятность наступления которого (риск) рассчитывается на основе статистических сведений. Проводится ДМС только страховыми организациями, имеющими лицензию Департамента по надзору за страховой деятельностью Минфина России. Регулируется деятельность субъектов, участвующих в ДМС, Гражданским кодексом РФ, Федеральным законом "О страховой деятельности в Российской Федерации" и "Законом о медицинском страховании граждан Российской Федерации".
В начале девяностых годов широкое распространение получило так называемое "возвратное" добровольное медицинское страхование. Оно предусматривало возврат "сэкономленной" части страхового взноса, а в случае перерасхода страхователю или застрахованному предлагалось компенсировать средства. В настоящее время такое страхование не проводится, так как не носит рискового характера и противоречит действующему страховому законодательству. Широкому распространению таких уродливых договоров способствовали и особенности налогообложения России того периода: на возвращенные суммы не надо было производить начислений в государственные внебюджетные фонды.
Широкое распространение получили программы прикрепления застрахованных к различным лечебным учреждениям (как правило, престижным поликлиникам) под видом ДМС. Эта форма работы — скорее маркетинговая услуга лечебному учреждению по привлечению пациентов и расширению клиентской базы.
Однако, прикрепляя клиента к медицинскому учреждению под видом добровольного медицинского страхования, страховые компании вместе с резервами фактически передают 100% риска лечебному учреждению, работая как брокеры, за комиссионные. При этом оценку вероятности обращения за медицинской помощью и ее расчетной стоимости проводит медицинское учреждение (как правило, непрофессионально). Просчеты и издержки покрывает и выравнивает бюджетное финансирование, т.е. средства налогоплательщиков. Кроме того, формирование фондов для оплаты медицинских услуг в лечебном учреждении предполагает финансовый менеджмент, что никак не является видом медицинской деятельности.
Страховая компания покупает предлагаемый поликлиникой набор медицинских услуг по фиксированной цене, как правило на год, и распространяет его среди своих клиентов, проводя таким образом не страховую, а маркетинговую безрисковую деятельность.
В настоящее время некоторые страховые компании, участвующие в реализации программ ОМС, пытаются проводить программы ДМС, называемые "ОМС с плюсом". Пациенты получают услуги на базе про-граммы ОМС, т.е. программы государственных га-рантий, утвержденной субъектом Федерации, но в более комфортных условиях. При этом страховая компания оплачивает и часть медицинских услуг, не входящих в стандарт лечения по программе государственных гарантий, а также качественные, часто импортные, лекарства или изделия медицинского назначения (например, протезы суставов, сосудов, клапанов сердца).
Из классических видов ДМС пользуется популярностью страхование на случай какого-либо заболевания. Это максимально дешевый вид страхования, доступный людям со средним доходом. При всем том традиция страховать здоровье и расходы на медицинское обслуживание у населения отсутствует. Для большинства граждан России ДМС в инди-видуальном варианте недоступно из-за его дороговизны.
Причины, объясняющие, почему страховым компаниям сегодня невыгодно проводить классическое ДМС, заключаются в следующем:
1) неэффективность использования общественных фондов потребления, направляемых па здравоохранение, и прежде всего бюджетов различных уровней, отсутствие персонифицированного учета выделения и расходования средств (принципа "деньги за пациентом") или подушевого принципа финансирования программы государственных гарантий;
2) высокая стоимость полиса ДМС в условиям, когда страхователь через ДМС заново вынужден оплачивать всю программу обязательного медицинскою страхования по рыночным ценам без учета его участия путем налогов и взносов по обязательному медицинскому страхованию в формировании общественных фондов потребления, направляемых на здравоохранение;
3) ограниченность возможностей у большинства лечебных учреждений достойно поощрять труд врачей и медицинского персонала, оказавшего услуги пациентам, застрахованным по ДМС;
4) отсутствие у населения страховых традиций и культуры;
5) отсутствие государственной поддержки ДМС в виде льгот по налогообложению, поскольку Налоговый кодекс позволяет до 20000 руб. в течение года, израсходованных на оплату медицинских услуг и лекарств, использовать для уменьшения налогооблагаемой базы по налогу на физических лиц. В отношении средств, направленных на уплату страховых взносов, такой льготы нет.
Безналичное перечисление средств страховыми компаниями и лечебными учреждениями по прейскуранту платных медицинских услуг не обеспечивает достаточный доход врачей и других исполнителей. По данным нашего социологического опроса, при стационарном лечении 70% застрахованных приходилось доплачивать наличными медицинскому персоналу за качественное исполнение медицинской технологии.
Стоимость страхового полиса ДМС рассчитывается на основе вероятности обращения застрахованного за медицинской помощью с учетом цен на медицинские услуги в том или ином медицинском учреждении. Таким образом складывается фонд денежных средств, предназначенный для оплаты медицинских услуг потенциальных пациентов ЛПУ В процессе получения последними необходимой медицинской помощи этот страховой фонд расходуется.
Причем пациент, "излечившийся" на сумму, превышающую уплаченный взнос, использует средства того, кто в течение действия страхового полиса (договора) не нуждался в медицинской помощи или на оплату лечения истратил меньше денежных средств, чем уплатил взносов.
Однако российские страховые компании могут указать и на наличие ограниченных возможностей более или менее точно рассчитывать вероятность обращения за медицинской помощью, ее объем и стоимость. В распоряжение актуариев предоставляется статистика обращаемости за медицинской помощью по обязательному медицинскому страхованию. Но программа ОМС обеспечивает гражданам только минимально необходимый перечень медицинских услуг.
Поэтому данные такой статистики несколько занижены по сравнению с реальным положением вещей. Страховые тарифы, рассчитанные на основе статистики по ОМС, естественно, в итоге значительно занижены, и страховая компания, проводящая классическое ДМС, ставит под удар свою финансовую устойчивость. Однако другой статистики у российских актуариев пока нет.
Зарубежные страховые компании, давно имеющие необходимую статистику и рассчитывавшие стоимость страхового полиса, так же как и наши, ищут пути снижения стоимости медицинских услуг. Дело в том, что стоимость полиса ДМС имеет тенденцию постоянного роста по двум причинам. Во-первых, возрастает уровень заболеваемости граждан. Здесь имеет значение и экология, и увеличение средней продолжительности жизни в развитых странах, и возникновение новых заболеваний. Во-вторых, постоянное повышение квалификации врачей, появление новых наукоемких технологий, методик, лекарств с каждым годом удорожает медицинские услуги. В результате размер взноса приближается к стоимости страхового покрытия. Один из наиболее эффективных способов снижения цены полиса ДМС — сокращение программы страхования и издержек на ведение дела страховой компании. Однако проблема более или менее полного удовлетворения потребности населения в медицинской помощи во всех развитых странах остается далекой от разрешения.
За рубежом появились специализированные организации по управлению медицинской помощью — расчетные центры, кроме того, сами медицинские организации, а также некоторые предприятия с большим числом работающих оставляют резервы на медицинское обслуживание на своих счетах и затем используют принципы управляемой медицинской помощи.
Эти принципы в общих чертах сводятся к тому, что заинтересованное юридическое лицо (расчетный центр, лечебное учреждение, работодатель и т.п.) заключает договоры подряда на медицинское обслуживание с ограниченным числом ЛПУ (в большинстве случаев 20-40), оказывающих все необходимые виды помощи.
Осуществляется жесткий контроль объемов, качества и стоимостных показателей медицинской помощи, оказанной прикрепленному контингенту, существенно снижаются расходы стационаров и амбулаторий в среднем на одного пациента, исключается (или падает) роль страховщика, соответственно экономятся расходы на ведение дела. В целом применение принципа управляемой медицинской помощи позволяет существенно снизить расходы на медицинское обслуживание, привлечь клиентуру компаний, проводящих ДМС.
Физические лица прикрепляются к учреждению, которое организует, а зачастую проводит, контролирует и оплачивает диагностику, лечение в различных медицинских учреждениях, имеющих с ним договорные отношения. В обязанности подобного учреждения входит профилактическая работа, пропаганда среди клиентов здорового образа жизни и обращения за медицинской помощью только в случае острой необходимости.
Страховая компания, активно управляющая медицинской помощью, имеет возможность контролировать эффективность и при необходимости координировать расходование средств страхового фонда. В результате появляются дополнительные ресурсы и возможности для снижения издержек на ведение дела.
Пути совершенствования системы предоставления и финансирования медицинских услуг видятся нам следующим образом.
1. Персонифицированный учет выделяемых государственных средств и расходов для расчетов подушевого принципа финансирования программы государственных гарантий.
2. Появление и расширение платежеспособного спроса на ДМС у среднего класса крупных городов по мере стабилизации экономики России. Более широкое вовлечение в сферу ДМС корпоративных клиентов, работодателей.
Среди индивидуальных клиентов — физических лиц в последние годы появляется все больше людей среднего класса, которые понимают: здоровье следует беречь, это часть экономического потенциала личности. В результате постепенно расширяется рынок корпоративных клиентов. Индивидуальные клиенты в основном приобретают полисы ДМС в силу административного давления страны пребывания. Как правило, это иностранцы (на 95% жители стран СНГ, работающие в России), вынужденные приобретать полисы для своих ближайших родственников, в особенности, детей, для легализации пребывания в России.
П.П.КУЗНЕЦОВ, директор Республиканского расчетно-аналитического медицинского центра РАМН
В статье приведена схема «Система взаимоотношений лечебного учреждения с юридическими и физическими лицами — заказчиками медицинских услуг и потребителями услуг».
 Вся пресса за 29 ноября 2002 г.
Смотрите другие материалы по этой тематике: Добровольное медицинское страхование
Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте
|
